入力の注意事項

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１．お問い合わせの内容
２．ご希望のサービスにチェックを入れて下さい	訪問診療　　 訪問看護　　 訪問リハビリ　　 訪問介護(ヘルパー)　　 ケアマネージャー
３．現在、ご入院中・ご入所中の場合は、どちらかご記入下さい
４． サービスをお受けになる場所はどちらでしょうか？	（ア）ご自宅　 区　 丁目 （イ）その他
５． ソーシャルワーカーよりご連絡を 差し上げます。差支えない範囲でご連絡先などをお知らせ下さい	お名前　 サービスをお受けになる方とのご関係 ご連絡先 ご連絡のご希望の時間帯など
６．そのほか、なにかございましたらご記入ください。