お問い合わせの際など、ご活用下さい。
                                    FAX:03-5707-7558
                                    TEL:03-5707-7705
                                    mail:msw@aoitorikai.com

 

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2.ご希望のサービスに丸をお付け下さい。

 訪問診療  訪問看護  訪問リハビリ  訪問介護(ヘルパー)  ケアマネージャー
 その他(                                             )


   
3.現在、ご入院中・ご入所中の場合は、どちらかご記入ください。
  (                                                 )


   
4.サービスをお受けになる場所はどちらでしょうか?

  (ア)ご自宅(          区              丁目)

  (イ)その他(                             )


5. ソーシャルワーカーよりご連絡を差し上げます。差支えない範囲でご連絡先などを
   お知らせください。


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6. そのほか、なにかございましたらご記入ください。