＊ファックスでのお問い合わせの際など、ご活用下さい。
医療法人社団　青い鳥会　在宅総合相談室　行き
ご記入日　平成　　　年　　　月　　　日
 

１．お問い合わせの概要、お困り事をお教え下さい。








２．ご希望のサービスはございますか？

　　　
①在宅医療
　　　
②介護保険サービス（ケアマネージャー・訪問介護・訪問看護など）
　　　
③その他








３．現在はどちらでお過ごしですか？


①ご自宅　（　　　　　　　　　　　　　区　　　　　　　　　　　丁目）

②その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


４．ソーシャルワーカーより、ご連絡差し上げます。差し支えない範囲でご記入下さい。


①お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　　　　　）


②ご連絡先：


③ご連絡にあたり、ご希望の時間帯など